ライバー契約フォーム

メールアドレス必須

申請内容の控え送信先

契約者名必須

フリガナ（セイ・メイ）必須

生年月日必須

契約者住所　必須

郵便番号

※ハイフン無し

住所

建物名・部屋番号

性別必須

メールアドレス必須

契約書送付等に使用します。

電話番号必須
- -

口座種別必須

普通口座のみ

口座の種類必須

口座名義(カタカナ）必須

通帳に記載されている名義と全く同じにご記入お願いします。全角カタカナでご入力ください。スペースの有無等も一致しない場合、正常に振り込みができない可能性があります。
例）イチナナメディアジャパン→イチナナメデイアジヤパン　「確認中」記入は禁止

銀行名必須

銀行名（その他）

銀行名をその他で選択した場合のみご入力ください。

銀行コード必須

数字4桁　参考サイト：https://zengin.ajtw.net
※桁数が満たない場合は、先頭に0を入力してください。

支店名必須

例）〇〇支店
＊「確認中」記入は禁止＊
ゆうちょ銀行の支店名は番号となります。例）〇一七支店

支店コード必須

数字3桁　参考サイト：https://zengin.ajtw.net
※桁数が満たない場合は、先頭に0を入力してください。

口座番号必須

口座番号は7ケタ・ゆうちょ銀行の場合は、最後の1を除いた番号になります。